[협력의료기관 협약 신청 안내문]

안녕하십니까?

국민의 건강을 최일선에서 책임져 주시고 계신 병원장님께 존경과 감사의 말씀 올립니다.

원광대학교병원은 병원장님의 진료지원과 관심으로 진료협진체계를 활성화하고자 원활한

진료의뢰·회송체계를 위한 협력의료기관 체결을 하고자 합니다.

협력의료기관 협약신청서를 작성하시어 신청서 하단의 문서발송 방법으로 보내주시면 절차에

따라 체결 진행하겠습니다.

병원장님 의료기관과 가정에 늘 행복과 기쁨이 함께하시기를 기원합니다.

※ 협력의료기관 신청 서류 항목

▣ 원광대학교병원 협력의료기관 협약신청서 1부

※ 문서발송 방법

▣ 우  편 : (54538) 전라북도 익산시 무왕로 895  원광대학교병원 진료협력센터

▣ FAX : 063-859-2587

▣ 이메일 : refer@wkuh.org

※ 문의사항

▣ ☎ 063-859-2225, 2226, 010-3426-2500

※ 진행절차

▣ 신청서 접수 ▶ 심사 후 승인 ▶ 협약체결 ▶ 대상 병원 방문(협약서 및 현판전달)

※ 추후 변경사항(요양기관명, 요양기관번호, 주소, 휴대폰 번호 등)이 발생 시에도 연락해 주시기 바랍니다.

			협력의료기관 협약신청서
의료기관	의료기관명											구분	□ 의 원
	사업자등록번호												□ 병 원
	요양기관기호												□ 요양병원
	개설신고일자												□ 종합병원
	주소				( )
	홈페이지 주소
	대표번호							FAX
	EMR(전산)업체명				ex)유비케어			PACS 시스템		ex)PACS PLUS
대표이력	성명							생년월일
	E-mail							휴대전화
	출신학교							수련병원
	의사면허번호							전문의면허번호
협력담당		성명						담당부서
		휴대폰번호						연락처 ☎
		직책						E-mail
인력현황		의사직				사무직				간호직
		보건직				기타직				총
◈ 개인정보 활용 동의 및 진료정보 보호 서약 ◈ 본 신청서 내의 개인정보를 진료협력 업무에 한하여 사용하는 것에 동의하며, 환자의 진료정보를 진료상 목적 외의 용도로는 사용하지 않을 것임을 서약합니다.
본 병원은 상기협약 내용을 준수하며 협력의료기관 체결을 신청합니다. 20 . . . 신청자(대표) (인)
■ 접수 진료협력센터 ▶ 063)859-2226 / 010-3426-2500 ▶ FAX 063)859-2587 ▶ e.mail: refer@wkuh.org
「♣ 문서발송 이후 연락바랍니다」											20210923

의료진	성명		면허번호
	생년월일		휴대폰번호
	E-mail		출신학교
	수련기관명		졸업년도
	진료과		전문의번호
의료진	성명		면허번호
	생년월일		휴대폰번호
	E-mail		출신학교
	수련기관명		졸업년도
	진료과		전문의번호
의료진	성명		면허번호
	생년월일		휴대폰번호
	E-mail		출신학교
	수련기관명		졸업년도
	진료과		전문의번호
의료진	성명		면허번호
	생년월일		휴대폰번호
	E-mail		출신학교
	수련기관명		졸업년도
	진료과		전문의번호

▣ 인적사항 (의료진)

▣ 시설 및 장비 현황

병상규모	허가병상 : 가동병상 :
	병실구분 : □1인실 □2인실 □3인실 □4인실
시설현황 (유/무, 병상수)	혈액투석실		재활치료실
	응급실		격리실(VRE,CRE)
	중환자실		가정간호
	호스피스완화의료		개인간병
장비현황 (보유대수)	MRI		Ventilator
	CT		Hemodialysis
	심장초음파		기타

▣ 진료과 운영 현황

과목	가정의학과	감염내과	건강의학과	내분비대사내과	류마티스내과	마취통증의학과	방사선종양학과	병리과	비뇨의학과	산부인과	성형외과	소아청소년과	소화기내과	신경과	신경외과	신장내과	심장혈관내과	안과	영상의학과	외과	응급의학과	이비인후-두경부외과	임상약리학과	재활의학과	정신건강의학과	정형외과	종양혈액내과	진단검사의학과	치과	피부과	핵의학과	호흡기-알레르기내과	흉부외과	기타
운영 (Y/N)
전문의수

▣ 병원특성 및 기타 사항 (재활요양병원, 척추/관절 수술병원, 암환자 전문병원 등 기타 추가 사항) 기재

▣ Back Refer 회송 관련사항

※ 전원 및 실무 담당자 정보

전원담당	성명		담당부서
	휴대폰번호		연락처 ☎
	직책		E-mail

※ 해당사항 있으시면 작성하시기 바랍니다.

희망여부	□ 희망	□ 원하지않음		희망 시 수용 가능 인원	명
진료과 주요특성	입원가능 진료과			간병구분	□ 간호간병통합
					□ 공동간병
				의료관련 감염환자 수용	□ VRSA(VISA)
					□ VRE
					□ MRSA
					□ MRPA
					□ MRAB
					□ CRE
					□ TB
					□ 기타( )
				투석	□유 □무
	인공호흡기		□유 □무	재활	□유 □무
	항생제		□유 □무	호스피스 말기암관리	□유 □무

※ 기타사항

기재 사항이 있으시면 별도 용지에 작성바랍니다

문의사항 : ☎063-859-2225, 2226        010-3426-2500

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

원광대학교병원은[개인정보보호법]에 의거하여 개인정보 수집·이용 및 제공시 이에 관한 동의를 받고 있습니다.

1. 개인정보 수집·이용 및 제공 목적

- 귀하의 소중한 개인정보는 진료 및 아래의 목적으로 사용됩니다.

가. 개원의의 협력 병·의원 체결 신청

나. 외래교원위촉과 관련하여 제3자(원광대학교)에 이력서 제공

다. 진료예약, 검진예약, 예약조회 및 회원 서비스 이용에 따른 본인 확인절차에 사용

라. 병원에서 발생하는 각종 소식지 및 진료·학술 관련 정보제공 및 필요한 자료 분석

마. 온(오프)라인 수탁검사 및 임상시험심사를 위한 기초자료

2. 개인정보 수집 항목

주소, 성명, 생년월일, 연락처, 소속직장 정보, 면허 및 자격사항, 학력 및 경력사항, 협력의사(병ㆍ의원) 신청서 및 이력서 내 기재항목

3. 개인정보 보유·이용 기간

진료·학술 및 홍보 관련 서비스의 제공을 위하여 수집된 경우, 원광대학교병원 개인정보 위원회 기준에 준합니다. 다만, 수집 목적 또는 제공받는 목적이 달성된 경우에도 상법 등 법령의 규정에 따라 보존할 필요성이 있는 경우, 개인정보를 보유할 수 있습니다.

4. 개인정보 동의 거부권 안내

본인은 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원광대학교병원에서 제공하는 개인정보 수집·이용 및 제공 목적에 관한 서비스의 제공을 받을 수 없음을 참고하시기 바랍니다.

※ 동의 거부에 따른 불이익이 있을 경우, 작성하지 않으셔도 됩니다.

□ 위 [개인정보보호법] 의거하여 개인정보의 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

원광대학교병원 협약내규에 의거하여 서면으로 협력의원 협약체결을 신청합니다.

20    년        월      일

신청자(대표)   :                 (인)